F¨ße

Integrierte Versorgung des DFS

Aufgabenverteilung und Schnittstellen

Die verzögerungsfreie Überweisung an die anderen Leistungserbringer, die Absprache der Maßnahmen, die Transparenz der Dokumentation und der Maßnahmen, die Arbeit in einem gemeinsamen Behandlungsplan und die Definition der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität stellen die Neuerung der integrierten Versorgung des Diabetischen Fußsyndroms (DFS) in der Netzstruktur dar.

Strukturelemente der integrierten Versorgung des DFS sind:

  • gemeinsame Leitlinie
  • gemeinsame Materialien zur Dokumentation sowie zur Kommunikation unter den Teilnehmern sowie zur Information der Patienten
  • Erhebung und Steigerung der Qualität der Betreuung durch EDVgestu¨tzte Dokumentation von Variablen der Ergebnisqualität, Benchmarking anerkannter Indikatoren der Ergebnisqualität, Diskussion der Ergebnisse in Qualitätszirkeln
  • gegenseitige Hospitation
  • Fallkonferenz der unerwu¨nschten schweren Verläufe

Damit soll erreicht werden:

  • Reduktion der Schwere, Krankheitsdauer und Folgen (Amputation, Invalidität) des DFS
  • Überwiegend ambulante Betreuung
  • Reduktion des Ressourcenverbrauchs

Übersicht der Schnittstellen:

Grafik Schnittstellen

Die Rolle des Hausarztes

Allgemeines

Die Hausärzte haben bei der Versorgung von Menschen mit DFS eine entscheidende Rolle, da sie die gefährdeten Patienten identifizieren und einer spezialisierten Versorgung zukommen lassen mu¨ssen. Im etablierten Hausarzt-Facharzt-System entscheidet der Hausarzt nach seinem Ermessen, wann welcher Patient eine Betreuung braucht, die u¨ber seine Möglichkeiten hinaus geht. Daneben ist im DMP Diabetes Typ 1und Typ 2 genau festgelegt, welcher Patient wann u¨berwiesen werden soll. Das Fußnetz bietet an, die Patienten in Ergänzung zu DMP und anderen Verträgen strukturiert gemeinsam mit den Hausärzten zu behandeln, wo diese das wu¨nschen. Eine erneute Einbindung in einem Vertragswerk erfolgt nicht, da dies auch die Ausgrenzung der Hausärzte und Ihrer Patienten zur Folge hätte, die daran nicht teilnehmen.

Das Netzwerk unterstu¨tzt Hausärzte durch Fortbildungen und Qualitätszirkel.

Innerhalb des DMP Typ 2 (und Typ 1) behandelte Patienten

Hier gilt der „Vertrag zwischen nordrheinischen Krankenkassenverbänden und der KV Nordrhein u¨ber strukturiertes Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ-2-Diabetikern“ ab 01.04.2006, insbesondere Anlage 6. Hier einige Ausschnitte.

1.7.2.5 Das diabetische Fußsyndrom: Patientinnen oder Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, insbesondere mit peripherer Neuropathie und/oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit, sind durch die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms mit einem erhöhten Amputationsrisiko gefährdet. Es ist bei allen Patientinnen und Patienteneine Inspektion der Fu¨ße einschließlich Pru¨fung auf Neuropathie und Pru¨fung des Pulsstatus mindestens einmal jährlich durchzufu¨hren. Bei Patientinnen oder Patienten mit erhöhtem Risiko soll die Pru¨fung quartalsweise, inklusive der Überpru¨fung des Schuhwerks, erfolgen. Bei Hinweisen auf ein vorliegendes diabetisches Fußsyndrom (mit Epithelläsion, Verdacht auf bzw. manifester Weichteil- oder Knocheninfektion bzw. Verdacht auf Osteoarthropathie) ist die Mitbehandlung in einer fu¨r die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms qualifizierten Einrichtung gemäß Überweisungsregeln in Ziffer 1.8.2 erforderlich.

Nach einer abgeschlossenen Behandlung einer Läsion im Rahmen eines diabetischen Fußsyndroms ist die regelmäßige Vorstellung in einer fu¨r die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit diabetischem Fußsyndrom qualifizierten Einrichtung zu pru¨fen. Die Dokumentation erfolgt nach der Wagner-Armstrong-Klassifikation.

1.8.2. Überweisung von der/dem koordinierenden Ärztin/Arzt zur/zum jeweils qualifizierten Fachärztin/Facharzt oder zur qualifizierten Einrichtung. Bei Vorliegen folgender Indikationen muss eine Überweisung der Patientin oder des Patienten zur/zum jeweils qualifizierten Fachärztin/ Facharzt oder zur qualifizierten Einrichtung und/oder zu einer/ einem diabetologisch qualifizierten Ärztin/ Arzt oder zur diabetologisch qualifizierten Einrichtung erfolgen:

– bei Fuß-Läsionen Wagner-Stadium 2 bis 5 und/oder Armstrong-Klasse C oder D in eine fu¨r die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms qualifizierte Einrichtung

Bei Vorliegen folgender Indikationen soll eine Überweisung der Patientin oder des Patienten zur/zum jeweils qualifizierten Fachärztin/ Facharzt oder zur qualifizierten Einrichtung und/oder zu einer/ einem diabetologisch qualifizierten Ärztin/Arzt oder zur diabetologisch qualifizierten Einrichtung erfolgen:

– bei allen diabetischen Fuß-Läsionen in eine fu¨r die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms qualifizierte Einrichtung.

Außerhalb dieser Verträge behandelte Patienten

Der Hausarzt ist nicht innerhalb eines Vertrages an eine bestimmte Vorgehensweise gebunden. Wir gehen davon aus, dass auch ohne einen solchen Vertrag Minimalstandards eingehalten werden und sehen als fußbezogene Minimalstandards der Untersuchung und Behandlung bei Diabetikern an:

  • Material:
  • Stimmgabel
  • Monofilament
  • Evtl. Instrument zur Termosensibilitätspru¨fung (z.B. TipTerm)
  • Evtl. Reflexhammer

Diagnostik

  • 1x jährlich Untersuchung auf PNP mit mind. 2 Methoden
  • 1x jährlich Untersuchung auf pAVK (mind. 1 Puls / Seite tastbar)
  • 1x jährlich (bei pAVK oder PNP oder Vorläsion 1x /Quartal) Untersuchung
    der Fu¨ße auf path. Nagelwachstum und Hyperkeratosen bzw.
    Kontrolle des Schuhwerks

Therapie

bei Auffälligkeiten Überweisung an ambulant tätigen Diabetologen, bei Blasen oder Wunden mit besonderer Dringlichkeit (tagesgleich oder zum nächst möglichen Zeitpunkt)

Ambulant tätiger Diabetologe

Beschreibung der Aufgaben:

  • Koordinator fu¨r die Versorgung nicht stationär zu behandelnder DFS Fälle
  • Durchfu¨hrung bzw. Koordination der Wundversorgung, wundchirurgischer Maßnahmen, angiologischer Diagnostik und Therapie
  • Einleitung und Kontrolle von Schuhversorgung, Fußpflege oder amb. Krankenpflege
  • Überpru¨fung und evtl. Förderung des allgemeinen Gesundheitszustandes des Patienten (Überpru¨fung anderer Folgeerkrankungen, Überpru¨fung arterien- und nervenschädigender Krankheitsbilder wie Hypertonie, Hyperlipidämie und Diabetes, evtl. Verbesserung der Einstellung dieser Erkrankungen und Schulung, Implementierung der Fußschulung).

Qualifikation:

  • Siehe Kriterien

Besondere Transferqualitätsmerkmale:

  • Verzögerungsfreie Vorstellung des Patienten bei entsprechender Indikation
  • Information des Hausarztes u¨ber die Maßnahmen und die integrierte Versorgung

Stationäre Schwerpunkteinrichtung

Beschreibung der Aufgaben:

  • Verzögerungsfreie interdisziplinäre (internistisch-chirurgische) Versorgung größerer und problematischerer DFS Fälle, während des Aufenthaltes Koordinator aller Maßnahmen
  • Überpru¨fung und evtl. Förderung des allgemeinen Gesundheitszustandes des Patienten (Überpru¨fung anderer Folgeerkrankungen, Überpru¨fung arterien- und nervenschädigender Krankheitsbilder wie Hypertonie, Hyperlipidämie und Diabetes, evtl. Verbesserung der Einstellung dieser Erkrankungen und Schulung)
  • Wundchirurgische Maßnahmen
  • angiologische Diagnostik und Therapie

Qualifikation:

  • Siehe Kriterien

Besondere Transferqualitätsmerkmale:

  • Verzögerungsfreie Vorstellung auch bei Leistungserbringern außerhalb des eigenen Hauses wie evtl. bei Gefäßchirurgen falls medizinisch geboten
  • Schuhversorgung und ambulante Pflege zeitgerecht, d.h. evtl. bereits stationär einleiten
  • Schnellstmögliche Entlassung aus der stat. Behandlung
  • Ru¨cksprache mit dem Hausarzt vor Entlassung, sollte der Patient nicht von einem ambulant tätigen Diabetologen der integrierten Versorgung eingewiesen worden sein, mit dem Ziel, dass der Patient auch nach der Entlassung in den Strukturen der integrierten Versorgung behandelt wird.

Ambulanter Wundchirurg

Beschreibung der Aufgaben:

  • Wundchirurgische Mitbetreuung bei Patienten, die vom amb. tätigen Diabetologen koordiniert werden (Überpru¨fung der Indikation und evtl. Einleitung einer operativen Maßnahme und deren Nachsorge)
  • Zweitmeinung in Problemfällen (Überpru¨fung der bisherigen Maßnahmen, gibt es noch nicht beru¨cksichtigte Alternativen?), bei fehlender Besserungstendenz u¨ber 3 Wochen (gemessen an Wundheilungsstadium und/oder Wundgröße) muss der ambulante Chirurg hinzugezogen werden. Nur wenn Chirurg und Diabetologe der Meinung sind, das es nicht besser zu machen ist, kann die Behandlung wie bisher weiter erfolgen. Daneben kann der ambulante Chirurg zu jeder Zeit hinzugezogen werden.
  • Betreuung der Patienten mit DNOAP in der Funktion des amb. Hauptbehandlers.
  • Betreuung der Dialysepatienten in der Funktion des ambulanten Hauptbehandlers.

Qualifikation:

  • Siehe Kriterien

Besondere Transferqualitätsmerkmale:

  • Verzögerungsfreie, gemeinsame Behandlung mit dem Diabetologen

Gefäßchir.-/interventionell tätige radiologische Abteilung

Beschreibung der Aufgaben:

  • Gefäßchirurgische Diagnostik und Therapie bei pAVK, venöser Insuffizienz und Lymphabflußstörung

Qualifikation:

  • Siehe Kriterien

Besondere Transferqualitätsmerkmale:

  • Verzögerungsfreie Zusammenarbeit mit den Koordinatoren
  • Schneller Ru¨cktransfer zu den Koordinatoren

Gefäßchir.-/interventionell tätige angiologische Abteilung

Beschreibung der Aufgaben:

  • Gefäßchirurgische Diagnostik und Therapie bei pAVK, venöser Insuffizienz und Lymphabflußstörung

Qualifikation:

  • Siehe Kriterien

Besondere Transferqualitätsmerkmale:

  • Verzögerungsfreie Zusammenarbeit mit den Koordinatoren
  • Schneller Ru¨cktransfer zu den Koordinatoren

Ambulant tätiger Angiologe/Gefäßchirurg

Beschreibung der Aufgaben:

  • Angiologische Diagnostik und Therapieempfehlung

Qualifikation:

  • Siehe Kriterien

Besondere Transferqualitätsmerkmale:

  • Verzögerungsfreie Zusammenarbeit mit den Koordinatoren

Pflegedienst

Beschreibung der Aufgaben:

  • Spezialisierte ambulante Wundbehandlung

Qualifikation:

  • Drei namentlich benannte Wundtherapeuten / Pflegedienst als konstante Ansprechpartner, die mind. 1x/Woche jede Wunde sehen, diese sollten:
    – examinierte/r Krankenschwester / -pfleger mit
    – belegbarer Qualifizierung in der Wundversorgung sein
    – die Umsetzung der Behandlung nach den Leitlinien sicherstellen
    – sicherstellen, dass eine prompte Ru¨ckmeldung bei nicht erwartungsgemäßem Verlauf erfolgt
  • der Pflegedienst soll ein Formular mit mindestens Angaben u¨ber Wundgrund, -Größe, -Tiefe, Umgebungsreaktion und Wundheilungsstadien haben und in der Lage sein, dies 1x/Woche zu faxen. Die genauen Modalitäten werden im Einzelfall besprochen.
  • Teilnahme an Fortbildungen
  • Schriftlich fixierter MRSA – Behandlungsplan
  • Kommunikationsstruktur innerhalb des Pflegedienstes einschließlich Fotodokumentation, die eine reibungslose Übergabe möglich macht

Besondere Transferqualitätsmerkmale:

  • Verzögerungsfreie Zusammenarbeit mit den Koordinatoren

Podologe/-in

Beschreibung der Aufgaben:

  • Spezialisierte diabetologische Fußbehandlung

Qualifikation:

  • Podologe/-in oder falls nicht verfu¨gbar von den Koordinatoren fortgebildete Fußpfleger/-innen

Besondere Transferqualitätsmerkmale:

  • Verzögerungsfreie Weiterleitung von akuten DFS Fällen an die Koordinatoren
  • Verzögerungsfreie prophylaktische Behandlung nach Ausbehandlung der Fußläsion

Orthopädischer Schuhmacher/Orthopädiemechaniker

Beschreibung der Aufgaben:

  • Sachgemäße Schuhversorgung / orthetische Entlastung und prothetische Versorgung

Qualifikation:

  • Besondere Kenntnisse / Weiterbildung in der Versorgung von Pat. mit diab. Fuß (Neuropathie, pAVK, Osteoarthropathie)

Besondere Transferqualitätsmerkmale:

  • Schuh-/ orthetische/ prothetische Versorgung und Nachkontrolle zusammen mit dem ambulant tätigen Diabetologen oder der stationären Schwerpunkteinrichtung.

Indikationen für Überweisungen

Hausarzt

Bei Hinweisen auf das Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms (chronische Wunden oder akute DNOAP) oder eines Hochrisikofußes erfolgt Überweisung zum ambulant tätigen Diabetologen, wie dies in den verschiedenen Verträgen geregelt ist. Ein Hochrisikofuß ist beispielsweise eine ausgeprägten Schwielenbildung (Hyperkeratose) bei gleichzeitigem Vorliegen einer PNP oder einer pAVK oder das Auftreten von Blutungen oder Blasen innerhalb einer Schwiele auch ohne vorliegen einer pAVK oder PNP.

Bei Blasenbildung oder Wunden erfolgt die Vorstellung unverzu¨glich (tagesgleich oder zum nächst möglichen Zeitpunkt). Bei der Auswahl des ambulant tätigen Diabetologen entscheiden Präferenz des Patienten, räumliche Nähe und Verfu¨gbarkeit.

Ambulant tätiger Diabetologe

Zum Hausarzt

  • Nach Ausbehandlung der Läsion und abgeschlossener Umsetzung der prophylaktischen Maßnahmen mit Schuhversorgung und Fußpflege, dabei Festlegung des Wiedervorstellungsintervalls.
  • Es ist möglich, das Patienten mit besonders hohem Risiko, z.B. nach mehreren Rezidiven, langfristig in Mitbehandlung beim ambulant tätigen Diabetologen bleiben.

Zum Wundchirurg

  • Bei Indikation einer operativen Maßnahme, die u¨ber eine Wundversorgung mit Nekrosektomie ohne anästhetische Maßnahmen hinaus geht.
  • Korrektur von Deformitäten
  • Zweitmeinung in Problemfällen (Überpru¨fung der bisherigen Maßnahmen, gibt es noch nicht beru¨cksichtigte Alternativen?), bei fehlender Besserungstendenz u¨ber 3 Wochen (gemessen an Wundheilungsstadium und/oder Wundgröße).
  • Behandlung der DNOAP
  • Fu¨r spezielle Cast-Verfahren

Zur stationären Schwerpunkteinrichtung

  • Die Vorstellung mit dem Ziel der stationären Aufnahme erfolgt unter Beru¨cksichtigung des Allgemeinzustandes, der Schwere der Infektion, des Ausmaß der Durchblutungsstörung, der notwendigen Medikation und Überwachung und der Möglichkeit der Versorgung im häuslichen Bereich einschließlich der Durchfu¨hrbarkeit der Entlastung.
    – Notwendigkeit strikter Immobilisation Alleinstehender (Ausnahme: hohe Therapietreue, hausw. Versorgung gesichert)
    – Parenterale Antibiotikatherapie
    – Fehlen eines minimalen Problembewußtseins (ab Wagner 2b oder bei Verschlechterung)
    – Z.n. kontralateraler Majoramputation und aktuell nicht sicher zu beherrschendes Problem
    – Notwendigkeit beidseitiger kompletter Immobilisation
    – Ambulant nicht schnell genug beherrschbare schwere Begleiterkrankung

Zu einem anderen ambulant tätigen Diabetologen

  • Zweitmeinung in Problemfällen alternativ zum Wundchirurg
  • Bei Indikation zu einem Behandlungsverfahren, mit dem ein anderer ambulant tätiger Diabetologe mehr Erfahrung hat

Zu ambulanten oder stationären Maßnahmen zur Diagnostik oder Therapie der pAVK

  • Bei gegebener medizinischer Indikation entsprechend der Leitlinie

Zu podologischer, schuhtechnischer oder ambulant krankenpflegerischer Versorgung

  • Pflegedienste
    – Wagner 1 und 2: nicht behandelbare und entscheidende pAVK Patient und Angehörige sind nicht in der Lage
    – ab Wagner 3: Regelfall
  • Podologe
    – Schwielen- und Nagelpflege zur Prophylaxe, wenn nicht durch Patient oder Angehörigen möglich
  • Schuhversorgung

Stationäre Schwerpunkteinrichtung

Zum ambulant tätigen Diabetologen

  • Am Ende der stationären Behandlungsnotwendigkeit nach pflichtgemäßem Ermessen.

Zu podologischer, schuhtechnischer oder ambulant krankenpflegerischer Versorgung

  • Diese Leistungserbringer können auch von der stationären Schwerpunkteinrichtung eingeschaltet werden, wenn dies fu¨r den zeitlich stringenten Ablauf notwendig erscheint.

Weitere Netzwerkmitglieder oder Kooperationspartner

Die weiteren Netzwerkmitglieder oder Kooperationspartner versuchen bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom, die ihnen von Ärzten zugewiesen wurden, die nicht im Netzwerk organisiert sind, deren Weiterbehandelung im Netzwerk zu bewirken. Hierbei geht es insbesondere um die Information des Hausarztes u¨ber diese Möglichkeit. Patienten sollen dem Netzwerk nicht an ihrem Hausarzt vorbei zugeleitet werden.


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